Ik meld me graag aan als lid van de Vereniging Vrienden Van Abbemuseum.

Ik ontvang graag een:

duopas € 50,-
ledenpas € 35,
duopas ouder dan 65 jaar € 32,-
ledenpas jonger dan 25 jaar € 17,50
ledenpas ouder dan 65 jaar € 17,50


Naam en voorletters:
 
Dhr.       Mw.
Naam en voorletters duolid:
 
Dhr.       Mw.
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Geboortedatum:
Bank- of girorekening:
 
Acceptgiro     
Per automatische afschrijving
Datum: